Fortæl os nogle grundlæggende oplysninger om dit hårtab

Alder (skal udfyldes)

I hvilken alder begyndte du at lægge mærke til hårtab?

Taber du stadig hår (skal udfyldes)

Hvis "nej", hvor længe siden har det stoppet?

Har du nogen i familien, som har lidt af hårtab? (skal udfyldes)

Har du allerede fået en behandling af hårtab eller brugt lægemidler mod hårtab? (skal udfyldes)

Hvis "ja", hvilke?

Er du i øjeblikket under behandling eller tager du nogen former for medicin? (skal udfyldes)

Hvis "ja", beskriv det?

Har du allergi eller overfølsomhed over for noget? (skal udfyldes)

Hvis "ja", for hvad?

Navn (skal udfyldes)

E-mail (skal udfyldes)

Telefon (skal udfyldes)

Postnummer (skal udfyldes)

Hvornår vil du kontaktes?
Morgen (9-12)Eftermiddag (13- 17)Aften (19-21)Weekend

Hvordan vil du helst kontaktes?
TelefonEmail

Hvilken behandling er du interesseret i?
HårtransplantationMedicinsk behandlingVed ikke

Hvordan har du hørt om os? (skal udfyldes)

Foran

Venstre side

Højre side

Toppen

Donor-området

Dine oplysninger videregives ikke til 3. part.

Online-Konsultation was last modified: august 28th, 2017 by Dimitrij Kurenkov